Arthrotec 75 Comp 60 X 75mg

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Waarschuwingen Het concomitante gebruik van diclofenac/misoprostol met systemische NSAID's waaronder COX-2-remmers dient te worden vermeden, behalve voor patiënten voor wie acetylsalicylzuur in een lage dosis noodzakelijk is – voorzichtigheid is geboden bij dergelijke patiënten met nauwlettende controle. Gelijktijdig gebruik van een systemische NSAID en een andere systemische NSAID kan de frequentie van gastro-intestinale zweren en -bloedingen verhogen. Gebruik bij vrouwen die zwanger kunnen worden (zie ook rubriek 4.3) Arthrotec 75 mag niet gebruikt worden tenzij zij doeltreffende anticonceptie gebruiken en ze geïnformeerd zijn over de risico's in geval van gebruik van het product tijdens een zwangerschap (zie rubriek 4.6).

Op het etiket dient vermeld te worden: "Niet voor gebruik bij vrouwen die zwanger kunnen worden tenzij doeltreffende anticonceptie wordt gebruikt". Voorzorgen Indien gebruik wordt gemaakt van de laagste werkzame dosis gedurende de kortst mogelijke periode die nodig is om de symptomen te bestrijden, kunnen bijwerkingen tot een minimum beperkt blijven (zie rubriek 4.2, en gastro-intestinale en cardiovasculaire risico's hieronder). Nier-/hart-/leverinsufficiëntie Bij patiënten met nier-, hart- of leverinsufficiëntie en bij ouderen is voorzichtigheid vereist, aangezien het gebruik van NSAID's tot een verslechtering van de nierfunctie kan leiden. Arthrotec 75 mag enkel in uitzonderlijke omstandigheden gebruikt worden in de volgende gevallen en met nauwgezet klinisch toezicht: gevorderde leverziekte, ernstige dehydratie. In een uitgebreide studie waarin patiënten gedurende gemiddeld 18 maanden diclofenac toegediend kregen, werden verhoogde ALAT-/ASAT-spiegels vastgesteld bij 3,1% van de patiënten. ALAT-/ASAT-verhogingen treden gewoonlijk op binnen 1-6 maanden. In klinische studies werd hepatitis vastgesteld bij patiënten die diclofenac kregen en tijdens de postmarketingperiode werden nog andere leverreacties gemeld zoals geelzucht en leverfalen. De leverfunctie dient periodiek te worden gecontroleerd tijdens behandeling met diclofenac/misoprostol. Wanneer diclofenac/misoprostol wordt gebruikt in aanwezigheid van een verminderde leverfunctie, is nauwlettende opvolging noodzakelijk. Wanneer abnormale levertesten persisteren of verergeren of wanneer klinische tekenen en symptomen optreden die wijzen op een zich ontwikkelende leveraandoening, of als systemische effecten optreden, moet de behandeling met diclofenac worden stopgezet. De diclofenacmetabolieten worden voornamelijk door de nieren geëlimineerd (zie rubriek 5.2). De mate waarin de metabolieten kunnen accumuleren bij patiënten met nierfalen werd niet onderzocht. Evenals met andere NSAID's, waarvan de metabolieten uitgescheiden worden door de nieren, dienen patiënten met een significante nierinsufficiëntie nauwlettend te worden gevolgd. In zeldzame gevallen kunnen NSAID's, waaronder diclofenac/misoprostol, aanleiding geven tot interstitiële nefritis, glomerulitis, papilnecrose en het nefrotisch syndroom. De NSAID's inhiberen de synthese van renale prostaglandinen, hetgeen een ondersteunende rol speelt in het behoud van de renale perfusie bij patiënten met een verminderde nierdoorbloeding en een verminderd nierbloedvolume. Bij deze patiënten kan de toediening van een NSAID manifeste nierdecompensatie versnellen, hetgeen typisch gevolgd wordt door het herstel van de toestand van vóór de behandeling bij het stopzetten van de NSAID-behandeling. De patiënten met het grootste risico op een dergelijke reactie zijn deze met congestief hartfalen, levercirrose, nefrotisch syndroom, manifeste nierziekte en ouderen. Deze patiënten dienen nauwlettend te worden gevolgd gedurende NSAID-behandeling. Gepaste monitoring en adviezen zijn noodzakelijk voor patiënten met een voorgeschiedenis van hypertensie en/of licht tot matig congestief hartfalen, aangezien vochtretentie en oedeem gemeld zijn in samenhang met NSAID-behandeling. Zoals alle NSAID's kan diclofenac/misoprostol hypertensie veroorzaken of reeds bestaande hypertensie verergeren; beide kunnen bijdragen tot een verhoogde incidentie van cardiovasculaire voorvallen. NSAID's, inclusief diclofenac/misoprostol, dienen met voorzichtigheid gebruikt te worden bij patiënten met hypertensie. Aan het begin en in de loop van de behandeling met diclofenac/misoprostol dient de bloeddruk nauwgezet gecontroleerd te worden. Patiënten met belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (bijv. hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken) dienen slechts na zorgvuldige overweging te worden behandeld met diclofenac. Aangezien de cardiovasculaire risico's van diclofenac kunnen toenemen met de dosis en duur van de blootstelling, dient de kortst mogelijke behandelingsduur en de laagste effectieve dagdosis toegepast te worden. De behoefte van de patiënt aan symptomatische pijnverlichting en de respons op de behandeling dienen periodiek opnieuw geëvalueerd te worden. Gegevens afkomstig van klinische studies en epidemiologische gegevens suggereren dat het gebruik van diclofenac, vooral in hoge dosissen (150 mg per dag) en tijdens langetermijnbehandelingen geassocieerd kan zijn met een klein verhoogd risico op ernstige arteriële trombotische voorvallen (bijvoorbeeld myocardinfarct of beroerte). Artsen en patiënten dienen alert te blijven op het optreden van dergelijke voorvallen, zelfs in afwezigheid van eerdere cardiovasculaire symptomen. De patiënten dienen op de hoogte gebracht te worden van de tekenen en/of symptomen van ernstige cardiovasculaire toxiciteit en van de stappen die ze moeten ondernemen indien deze tekenen en symptomen zich voordoen (zie rubriek 4.3). Hematologisch/gastro-intestinaal NSAID's, waaronder diclofenac/misoprostol, kunnen ernstige gastro-intestinale (GI) ongewenste voorvallen veroorzaken, zoals inflammatie, bloeding, ulceratie en perforatie van de maag, de dunne darm of de dikke darm, die fataal kunnen zijn. Wanneer GI bloeding of ulceratie optreedt bij patiënten behandeld met diclofenac/misoprostol, dient de behandeling te worden stopgezet. Deze voorvallen kunnen zich voordoen op eender welk ogenblik gedurende de behandeling, met of zonder waarschuwingssymptomen, of bij patiënten met een voorgeschiedenis van ernstige GI voorvallen. De patiënten met het grootste risico om deze types van GI complicaties met NSAID's te ontwikkelen, zijn deze die behandeld worden met hogere dosissen, ouderen, patiënten met cardiovasculaire ziekte, patiënten die gelijktijdig acetylsalicylzuur, corticosteroïden, selectieve serotonineheropnameremmers gebruiken, patiënten die alcohol drinken of patiënten met een voorgeschiedenis van, of met actieve gastro-intestinale ziekte, zoals ulceratie, GI bloeding of inflammatoire aandoeningen. Daarom is voorzichtigheid geboden met het gebruik van diclofenac/misoprostol bij deze patiënten en dient men de behandeling te beginnen met de laagste beschikbare dosis (zie rubriek 4.3). NSAID's, waaronder diclofenac, kunnen in verband worden gebracht met een verhoogd risico op gastro-intestinaal anastomoselek. Nauwlettend medisch toezicht en voorzichtigheid zijn geboden bij gebruik van diclofenac na gastro-intestinale chirurgie. Patiënten met een voorgeschiedenis van GI toxiciteit, vooral ouderen, dienen alle ongewone abdominale symptomen (vooral GI bloeding) te melden, in het bijzonder in de eerste stadia van de behandeling. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die gelijktijdig behandeld worden met geneesmiddelen die het risico op ulceraties of bloedingen kunnen verhogen, zoals orale corticosteroïden, selectieve serotonineheropnameremmers of plaatjesaggregatieremmers zoals aspirine (zie rubriek 4.5). Gelijktijdig gebruik van NSAID's, met inbegrip van Arthrotec 75, met orale anticoagulantia verhoogt het risico op GI bloedingen en niet-GI bloedingen, en dient met voorzichtigheid te gebeuren. Orale anticoagulantia zijn onder andere warfarine/anticoagulantia van het cumarine-type en nieuwe orale anticoagulantia (bijv. apixaban, dabigatran, rivaroxaban). De anticoagulatie/INR moet worden gecontroleerd bij patiënten die warfarine/een anticoagulans van het cumarine-type nemen (zie rubriek 4.5). Arthrotec 75 kan, zoals andere NSAID's, de plaatjesaggregatie verminderen en de bloedingstijd verlengen. Extra toezicht is aanbevolen in geval van hematopoëtische stoornissen, bij aandoeningen met verstoorde coagulatie of bij patiënten met een voorgeschiedenis van cerebrovasculaire bloeding. Voorzichtigheid is vereist bij patiënten die aan ulceratieve colitis of de ziekte van Crohn lijden, aangezien deze aandoeningen kunnen verergeren (zie rubriek 4.8). Voorzichtigheid is geboden bij oudere patiënten en patiënten die behandeld worden met corticosteroïden, andere NSAID's of anticoagulantia (zie rubriek 4.5). Huidreacties Ernstige, soms fatale huidreacties, waaronder geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom), exfoliatieve dermatitis, Stevens-Johnson-syndroom, toxische epidermale necrolyse, en gegeneraliseerde bulleuze fixed-drugeruptie zijn in zeer zeldzame gevallen gemeld tijdens het gebruik van diclofenac (zie rubriek 4.8). De patiënten blijken het hoogste risico op deze voorvallen te vertonen in het begin van de behandeling; in de meerderheid van de gevallen doen deze voorvallen zich voor in de eerste maand van de behandeling. Diclofenac/misoprostol dient te worden stopgezet bij het eerste optreden van huiduitslag, slijmvliesletsels of eender welk ander teken van overgevoeligheid. Overgevoeligheid NSAID's kunnen bronchospasmen bespoedigen bij patiënten met bronchiale astma of allergie, of antecedenten ervan. Net als bij andere NSAID's kunnen bij gebruik van diclofenac in zeldzame gevallen ook allergische reacties, waaronder anafylactische/anafylactoïde reacties, optreden zonder eerdere blootstelling aan het geneesmiddel. Overgevoeligheidsreacties kunnen ook leiden tot het Kounis-syndroom, een ernstige allergische reactie die een hartinfarct kan veroorzaken. Een van de symptomen van dergelijke reacties is pijn op de borst die optreedt in samenhang met een allergische reactie op diclofenac. Langetermijnbehandeling Alle patiënten onderworpen aan een langetermijnbehandeling met NSAID's dienen als voorzorgsmaatregel gevolgd worden (bijv. controle van nier- en leverfunctie en bloedtellingen). Gedurende een langetermijnbehandeling met hoge dosissen van analgetische/anti-inflammatoire geneesmiddelen kan hoofdpijn optreden, die men niet mag behandelen met hogere dosissen van het geneesmiddel.  Arthrotec kan koorts en dus ook een onderliggende infectie maskeren.  Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, algehele lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie, dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Natriumgehalte Arthrotec bevat minder dan 1 mmol natrium (23 mg) per tablet. Patiënten op een natriumarm dieet kan worden verteld dat dit geneesmiddel in wezen 'natriumvrij' is. Gehydrogeneerde ricinusolie Arthrotec bevat ook gehydrogeneerde ricinusolie, dat maagklachten en diarree kan veroorzaken.

• Diclofenac bestanddeel: symptomatische behandeling van osteoartritis en reumatoïde artritis.
• Misoprostol bestanddeel: bij patiënten die bijzondere aandacht vereisen inzake de profylaxe van maag- en duodenumulceraties, uitgelokt door NSAID's

• De werkzame stoffen in dit medicijn zijn diclofenacnatrium en misoprostol.

• Elke tablet bevat 75 mg diclofenacnatrium en 0,2 mg misoprostol.

• De andere stoffen in dit medicijn zijn lactosemonohydraat (zie rubriek 2 "Arthrotec bevat lactose"), microkristallijne cellulose, maïszetmeel, polyvidon K-30, magnesiumstearaat, methylacrylzuur-copolymeer type C, natriumhydroxide (zie rubriek 2 "Arthrotec bevat natrium"), talk, tri-ethylcitraat, hypromellose, crospovidon, colloïdaal siliciumdioxide en gehydrogeneerde ricinusolie (zie rubriek 2 "Arthrotec bevat gehydrogeneerde ricinusolie").

Arthrotec kan ernstige bijwerkingen veroorzaken, vooral maag- en darmcomplicaties, indien u een corticosteroïd (bijv. prednison), een orale bloedverdunner, of een selectieve serotonineheropnameremmer (bijv. sertraline) gebruikt of indien u alcohol drinkt. Zorg ervoor dat uw arts op de hoogte is voordat u Arthrotec krijgt als u:

 rookt  diabetes heeft  angina, bloedklonters, een hoge bloeddruk, een verhoogde hoeveelheid cholesterol of een verhoogde hoeveelheid triglyceriden heeft.

Medicijnen zoals Arthrotec kunnen vooral in het geval van hoge dosissen en langdurige behandeling in verband worden gebracht met een licht verhoogd risico van hartaanval (myocardinfarct) of beroerte. Overschrijd de aanbevolen dosis of behandelingsduur niet. De kans op bijwerkingen kan verkleind worden door de laagste werkzame dosering te gebruiken gedurende de kortst mogelijke periode. Zoals andere NSAID's (bijv. ibuprofen) kan Arthrotec de bloeddruk verhogen. Daarom kan uw arts vragen om regelmatig uw bloeddruk te controleren. Als u hart-, lever-, of nierproblemen heeft, zal uw arts u regelmatig willen controleren. Gebruikt u nog andere medicijnen? Sommige medicijnen kunnen invloed uitoefenen op de werking van andere medicijnen. Neemt u naast Arthrotec nog andere medicijnen in, heeft u dat kort geleden gedaan of gaat u dit misschien binnenkort doen? Vertel dat dan uw arts of apotheker. Dit geldt ook voor:

 aspirine (acetylsalicylzuur) of andere NSAID's (bijv. ibuprofen)  medicijnen gebruikt voor de behandeling van osteoartritis of reumatoïde artritis, bekend als cyclo-oxygenase-2-remmers (COX-2-remmers)  diuretica (gebruikt voor de behandeling van overmatige vochtophoping in het lichaam)  ciclosporine of tacrolimus (gebruikt om het immuunsysteem te onderdrukken, bijv. na transplantaties)  lithium (gebruikt voor de behandeling van sommige vormen van depressie)  digoxine (een medicijn tegen een onregelmatige hartslag en/of hartfalen)  warfarine of andere orale anticoagulantia (bloedverdunners die de vorming van bloedklonters verminderen, bijv. aspirine)  medicijnen gebruikt voor de behandeling van angst en depressie, bekend als selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's)  medicijnen gebruikt om uw bloedsuiker te controleren (orale hypoglykemische medicijnen voor diabetes)  methotrexaat (gebruikt voor de behandeling van reumatoïde artritis, psoriasis en leukemie)  steroïden (bijv. corticosteroïden, die vaak gebruikt worden als ontstekingsremmers)  bloeddrukverlagende medicijnen (antihypertensiva)  antacida die magnesium bevatten (gebruikt voor de behandeling van maagzuur, indigestie)  chinolon-antibiotica (gebruikt voor de behandeling van sommige infecties)  ketoconazol, fluconazol, miconazol en voriconazol (gebruikt voor de behandeling van sommige schimmelinfecties)  amiodaron (gebruikt voor de behandeling van een abnormale hartslag)  sulfinpyrazol (gebruikt voor de behandeling van jicht)  als u de afgelopen 12 dagen mifepriston (een medicijn om de zwangerschap te onderbreken) gebruikt heeft. Gebruik Arthrotec niet binnen 8-12 dagen na het gebruik van mifepriston.

4.8 Bijwerkingen Samenvatting van het veiligheidsprofiel De incidenties van de bijwerkingen gemeld in gecontroleerde klinische studies waarbij Arthrotec toegediend werd aan meer dan 2.000 patiënten, zijn opgesomd in de onderstaande tabel. Daarnaast zijn er bijwerkingen vastgesteld tijdens de surveillance na het op de markt brengen en kan de frequentie van sommige bijwerkingen niet op basis van de beschikbare gegevens worden geschat. De meest frequente ongewenste voorvallen waren van gastro-intestinale aard. Over het algemeen was het bijwerkingenprofiel van diclofenac/misoprostol bij patiënten van 65 jaar en ouder (556 personen) vergelijkbaar met dat van jongere patiënten (1.564 personen). De enige klinisch relevante verschillen waren dat patiënten van 65 jaar en ouder minder tolerant bleken te zijn voor de gastro-intestinale bijwerkingen van diclofenac/misoprostol dat drie keer per dag werd gegeven. Tabel met bijwerkingen Systeem/orgaan klasse | Zeer vaak (≥1/10) | Vaak (≥1/100, <1/10) | Soms (≥1/1.000, <1/100) | Zelden (≥1/10.000, <1/1.000) | Zeer zelden (<1/10.000) | Niet bekend --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- Infecties en parasitaire aandoeningen | | Vaginale infectie | | | | Bloed- en lymfestelselaandoeningen | | Trombocytopenie, leukopenie | | | | Aplastische anemie, agranulocytose, hemolytische anemie, plaatjesaggregatieremming Immuunsysteemaandoeningen | | Overgevoeligheid | | Anafylactische reactie | | Voedings- en stofwisselingsstoornissen | | Verminderde eetlust | | | | Vochtretentie Psychische stoornissen | Insomnia | Depressie, angst | | Nachtmerries | | Psychotische stoornis, desoriëntatie, stemming veranderd, prikkelbaarheid Zenuwstelselaandoeningen | | Hoofdpijn, duizeligheid | Cerebrovasculair accident, somnolentie, tremor, paresthesie | | | Aseptische meningitis¹, convulsie, geheugenvermindering, dysgeusie Oogaandoeningen | | | Gezichtsvermogen wazig | | | Gezichtsvermogen afgenomen Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen | | | Oorsuizen | | | Hartaandoeningen | | | Hartfalen, myocardinfarct, hartkloppingen | | | Kounis-syndroom Bloedvataandoeningen | | | Hypertensie | Hypotensie | | Shock, vasculitis Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen | | | Dyspneu | Pneumonitis | | Astma Maag-darmstelselaandoeningen | Abdominale pijn, diarree², misselijkheid, dyspepsie | Gastritis, braken, flatulentie, oprisping, constipatie, peptisch ulcus, maag-darmontsteking, maag-darmstelselulcus, duodenitis, oesofagitis | Stomatitis, melaena, mondulceratie, droge mond, maag-darmstelselbloeding³ | Pancreatitis, hematemese, colitis, oesofagusaandoening, glossitis | | Gastro-intestinale perforatie³, ziekte van Crohn, tongoedeem Lever- en galaandoeningen | | | | Hepatitis, geelzucht | Leverfalen | Hepatitis fulminant Huid- en onderhuidaandoeningen | Rash, pruritus | Purpura, urticaria | Angio-oedeem, bulleuze dermatitis, lichtgevoeligheidsreactie, alopecia | Erythema multiforme, toxische epidermale necrolyse⁴, fixed-drugeruptie, gegeneraliseerde bulleuze fixed-drugeruptie, Stevens-Johnson-syndroom⁴, exfoliatieve dermatitis⁴, Henoch-Schönlein purpura, mucocutane rash, rash vesiculair, DRESS-syndroom | | Nier- en urinewegaandoeningen | | | | | | Nierfalen, acuut nierfalen, nier papillaire necrose, tubulo-interstitiële nefritis, nefrotisch syndroom, proteïnurie, hematurie, glomerulonefritis, glomerulonefritis minimale letsels, glomerulonefritis membraneus, nierinsufficiëntie Zwangerschap, perinatale periode en puerperium | | | | | | Foetale dood, onvolledige miskraam, vroeggeboorte, anafylactoïde zwangerschapssyndroom, retentie van placenta of membranen, abnormale baarmoedercontracties Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen | | | Menorragie, metrorragie, vaginale hemorragie, postmenopauzale hemorragie, menstruatiestoornis | Borstpijn, dysmenorroe | | Baarmoederlijke bloeding, baarmoederspasme, infertiliteit (vrouwelijke vruchtbaarheid verminderd) Congenitale, familiale en genetische aandoeningen | | | Foetale misvormingen | | | Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen | | | Borstkaspijn, gezichtsoedeem, oedeem⁵, pyrexie, rillingen, vermoeidheid | | | Ontsteking Onderzoeken | Alanineaminotransferase verhoogd, bloedalkalische fosfatase verhoogd, hematocriet verlaagd | Bloedbilirubine verhoogd, Aspartaataminotransferase verhoogd | | | | Letsels, intoxicaties en verrichtingscomplicaties | | | | | | Baarmoederruptuur, baarmoederperforatie ¹ Symptomen van aseptische meningitis (stijve nek, hoofdpijn, misselijkheid, braken, koorts of verlaagd bewustzijn) werden gerapporteerd gedurende de behandeling met NSAID's. Patiënten die lijden aan een auto-immuunziekte (bijv. lupus erythematosus, gemengde bindweefselaandoeningen) lijken gevoeliger. ² De diarree is doorgaans licht tot matig en voorbijgaand en kan worden geminimaliseerd door de inname van Arthrotec 75 met voedsel en door het vermijden van het gebruik van overwegend magnesiumbevattende antacida. ³ Een gastro-intestinale perforatie of bloeding kan soms fataal zijn, in het bijzonder bij ouderen (zie rubriek 4.4). ⁴ Ernstige huidreacties, waarvan sommige fataal, werden zeer zelden gemeld (zie rubriek 4.4). ⁵ In het bijzonder bij patiënten met hypertensie of verminderde nierfunctie (zie rubriek 4.4). Door het gebrek aan nauwkeurige en/of betrouwbare cijfers voor noemers en tellers laat het systeem van spontane melding van ongewenste voorvallen, waarmee de postmarketing-veiligheidsgegevens verzameld worden, niet toe om een medisch betekenisvolle frequentie van optreden van bijwerkingen te bepalen. Met betrekking tot de relatieve frequentie van meldingen van bijwerkingen tijdens de postmarketingsurveillance, waren de gastro-intestinale bijwerkingen deze die het vaakst werden ontvangen door de houder van de vergunning voor het in de handel brengen (ongeveer 45% van alle case reports in de veiligheidsdatabase van het bedrijf), gevolgd door huid- en overgevoeligheidsreacties, hetgeen in overeenstemming is met het bekende bijwerkingenprofiel van de geneesmiddelenklasse der NSAID's. Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen Gegevens uit klinisch onderzoek en epidemiologische gegevens wijzen consistent op een verhoogd risico op arteriële trombotische voorvallen (bijvoorbeeld myocardinfarct of beroerte) bij het gebruik van diclofenac, vooral bij een hoge dosis (150 mg per dag) en bij langdurig gebruik (zie rubrieken 4.3 en 4.4 voor Contra-indicaties en Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik). Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico's van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten www.fagg.be - Afdeling Vigilantie: Website: www.eenbijwerkingmelden.be E-mail: adr@fagg-afmps.be.

Arthrotec 75 is gecontra-indiceerd bij:
- patiënten met een actieve gastroduodenale ulcus, hemorragie of perforatie of patiënten die lijden aan een actieve gastro-intestinale bloeding of gelijk welk andere actieve bloeding, zoals bijvoorbeeld cerebrovasculaire bloedingen.
- zwangere patiënten en vrouwen die een zwangerschap plannen.
- patiënten met een bekende overgevoeligheid voor diclofenac, aspirine, andere NSAID's, misoprostol, andere prostaglandinen of voor gelijk welk ander bestanddeel van het product.
- patiënten bij wie astmacrisissen, urticaria of acute rinitis bevorderd worden door de toediening van aspirine of andere niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen.
- behandeling van perioperatieve pijn in het kader van coronaire bypass (CABG) chirurgie.
- patiënten met ernstige nier- en leverinsufficiëntie.
- patiënten met aangetoond congestief hartfalen (NYHA II-IV), ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden en/of cerebrovasculaire ziekte.

4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding Vrouwen die zwanger kunnen worden Vrouwen die zwanger kunnen worden, moeten worden geïnformeerd over het risico op teratogeniciteit voordat ze de behandeling met diclofenac/misoprostol beginnen. De behandeling mag niet worden gestart voordat zwangerschap is uitgesloten en vrouwen dienen volledig te worden voorgelicht over het belang van adequate anticonceptie tijdens de behandeling. Als zwangerschap wordt vermoed, moet de behandeling onmiddellijk worden stopgezet (zie rubriek 4.3, 4.4 en 4.8). Zwangerschap Arthrotec 75 is gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen en bij vrouwen die zwanger willen worden. Misoprostol: Misoprostol wekt uteruscontracties op en wordt geassocieerd met abortus, vroeggeboorte, foetale dood en foetale misvormingen. Er werd een ongeveer drievoudig verhoogd risico op misvormingen gemeld bij zwangerschappen die tijdens het eerste trimester aan misoprostol waren blootgesteld in vergelijking met een incidentie in de controlegroep van 2%. Prenatale blootstelling aan misoprostol werd met name in verband gebracht met het syndroom van Möbius (aangeboren gezichtsverlamming resulterend in hypomimiek, problemen met zuigen, slikken en oogbewegingen, met of zonder afwijkingen aan de ledematen); amnionstrengsyndroom (afwijkingen aan de ledematen/amputaties, met name klompvoet, acheiria, oligodactylie, gespleten verhemelte enz.) en afwijkingen aan het centraal zenuwstelsel (hersen�en schedelanomalieën zoals anencefalie, hydrocefalie, cerebellaire hypoplasie, neuraalbuisdefecten). Andere afwijkingen waaronder artrogrypose zijn waargenomen.

Bijgevolg: - Vrouwen dienen geïnformeerd te worden over het risico op teratogeniciteit. - Als de patiënt de zwangerschap wenst voort te zetten na blootstelling aan misoprostol in de baarmoeder, moet de zwangerschap nauwlettend gevolgd worden waarbij regelmatig echografieën worden uitgevoerd, met speciale aandacht voor de ledematen en het hoofd. Diclofenac: Inhibitie van de prostaglandinesynthese kan een ongewenst effect hebben op de zwangerschap en/of de embryonale/foetale ontwikkeling. Gegevens uit epidemiologische onderzoeken suggereren een verhoogd risico op een miskraam, cardiale misvormingen en gastroschisis na gebruik van prostaglandinesyntheseremmers in een vroeg stadium van de zwangerschap. Het absolute risico op cardiovasculaire misvorming nam toe van minder dan 1% tot ongeveer 1,5%. Aangenomen wordt dat het risico toeneemt met de dosis en de behandelingsduur. Bij dieren is gebleken dat toediening van prostaglandinesyntheseremmers leidt tot een verhoogd verlies voor en na innesteling en embryo-foetale letaliteit. Daarnaast werd een verhoogde incidentie gemeld van diverse misvormingen, waaronder cardiovasculaire misvormingen, bij dieren die tijdens de organogenese een prostaglandinesyntheseremmer hadden gekregen. Tijdens het tweede of derde trimester van de zwangerschap kunnen NSAID's de foetus blootstellen aan: - Nierfunctiestoornis, die kan uitmonden in nierfalen met oligohydramnion. Dergelijke effecten kunnen kort na de start van de behandeling optreden en zijn gewoonlijk omkeerbaar na stopzetting. - Daarnaast zijn er meldingen geweest van vernauwing van de ductus arteriosus na behandeling in het tweede trimester, waarvan de meeste verdwenen na stopzetting van de behandeling. Tijdens het derde trimester van de zwangerschap kunnen alle prostaglandinesyntheseremmers de foetus blootstellen aan: - Cardiopulmonale toxiciteit (voortijdige vernauwing/sluiting van de ductus arteriosus en pulmonaire hypertensie); - Nierfunctiestoornis (zie hierboven). Aan het einde van de zwangerschap kunnen alle prostaglandinesyntheseremmers de moeder en de neonaat blootstellen aan: - mogelijke verlenging van de bloedingstijd, een anti-aggregatie-effect dat zelfs bij zeer lage dosissen kan voorkomen; - remming van de contractie van de baarmoeder, hetgeen resulteert in een uitgestelde of verlengde bevalling. Borstvoeding Misoprostol wordt bij de moeder snel gemetaboliseerd tot misoprostolzuur dat biologisch actief is en in de moedermelk uitgescheiden wordt. Diclofenac wordt in zeer kleine hoeveelheden in de moedermelk uitgescheiden. De mogelijke effecten op de zuigeling van een blootstelling aan misoprostol en aan zijn metabolieten via de borstvoeding zijn over het algemeen niet bekend. Diarree is nochtans een algemeen erkende bijwerking van misoprostol en kan bij zuigelingen van moeders die borstvoeding geven optreden. Arthrotec 75 mag bijgevolg niet toegediend worden aan moeders die borstvoeding geven. Vruchtbaarheid Gebaseerd op het werkingsmechanisme kan het gebruik van NSAID's, waaronder diclofenac/misoprostol, het openbreken van ovariumfollikels vertragen of voorkomen, hetgeen bij sommige vrouwen gepaard is gegaan met reversibele onvruchtbaarheid. Bij vrouwen die problemen hebben met zwanger worden of vrouwen die worden onderzocht op onvruchtbaarheid dient het stopzetten van NSAID's, waaronder diclofenac/misoprostol, te worden overwogen.

Volwassenen

• Een tablet, tweemaal per dag

Toedieningswijze

• Zonder stuk te bijten, geheel innemen tijdens de maaltijden